SIFILIS
SIFILISUL, reprezinta inca o boala cu transmitere sexual larg raspandita chiar si in tarile cu nivel inalt de dezvoltare. Este o afectiune asociata cu consumul de droguri si infectia cu virusul HIV. Sifilisul apare atunci cand, niste microorganism numite spirochete -Treponema Pallidum se inoculeaza in membranele mucoase. Acest lucru se intampla cel mai des prin contact sexual. T. pallidum patrunde in organism prin piele si mucoase la nivelul microleziunilor produse prin abraziune si ajunge in sange si limfa, unde se multiplica pana la aparitia leziunii primar - sancrul sifilitic primar,timp in care sangele acestor pacienti este contagios. Leziunea primara dispare spontan dupa aceasta perioada, boala trecand in etapa de sifilis secundar. T. pallidum patrunde in organism prin piele si mucoase la nivelul microleziunilor produse prin abraziune si ajunge in sange si limfa, unde se multiplica pana la aparitia leziunii primar - sancrul sifilitic primar,timp in care sangele acestor pacienti este contagios.
Perioada de incubatie este de 21 de zile, exceptional poate dura pana la 6 saptamani, pana la aparitia sancrului primar. Sifilisul primar este caracterizat de prezenta sancrului si a adenopatiei satelite (unde T. pallidum este in faza de multiplicare) si dureaza 4-6 saptamani. Dozele ineficiente de tartament in aceasta perioada pot duce la intarzierea aparitiei sancrului si la atenuarea manifestarilor clinice ulterioare. Leziunea primara dispare spontan dupa aceasta perioada, boala trecand in etapa de sifilis secundar.
Sifilisul secundar are un tablou clinic dominat de mialgii, febra, cefalee, rash cutaneo-mucos maculo-papular, caruia i se pot adauga: condyloma lata cu rezolutie spontana, poliadenopatie (85%). Leziunile secundare apar in ciuda titrurilor mari de anticorpi, acest fapt explicandu-se prin modificarea expresiei antigenelor de suprafata. In aceasta perioada poate aparea invazia subclinica a sistemului nervos central in circa 40% dintre cazuri. Sifilisul secundar dureaza intre 2 si 6 saptamani si manifestarile clinice dispar spontan. Boala intra in faza latenta (sifilisul latent), cu o durata intre 5 si 25 de ani,in care diagnosticul posibil este cel serologic. In lipsa tratamentului specific, 25% dintre pacienti pot prezenta recurente ale manifestarilor cutanate. In aceasta perioada, T. pallidum persista in ganglioni limfatici, splina, ficat.
Trecerea in stadiul tertiar (sifilis tertiar) are urmatoarele forme: sifilisul cardiovascular, neurosifilis, tabes dorsalis. Sifilisul tertiar a devenit extrem de rar, in tarile dezvoltate aparand doar cazuri sporadice.
Sifilisul are o deosebita importanta in sarcina si in cadrul patologiei neonatal , afectand grav prognosticul evolutiei sarcinii, asociindu-se cu: cresterea numarului nasterilor premature, moarte fetala in utero, malformatii congenitale si transmiterea verticala a infectiei - sifilisul congenital.
Sifilisul congenital
Sifilisul este considerat una din cauzele principale de deces in utero in trimestrele II-III. Transmiterea in utero este posibila dupa primele trei luni de sarcina, dar infectia congenitala se dezvolta dupa 18 saptamani cand fatul devine imunocompetent. Frecventa sifilisului congenital este dependenta de stadiul si durata bolii mamei, dar infectia fatului este posibila in orice stadiu. Leziunile posibile in sifilisul congenital sunt: hepatosplenomegalie, ascita, icter, purpura, petesii, leziuni de miocardita, pneumonita sau nefroza, osteocondrita a oaselor lungi. Placenta este de obicei palida si marita, ajungand pana la a depasi masa fatului; vilozitatile coriale sunt groase, fara caracter arborescent si vase reduse numeric datorita leziunilor de endarterita.
Din punct de vedere clinic, se descriu doua varietati de sifilis congenital:
1) precoce, cu urmatoarele manifestari: rash difuz, cu intensitate crescuta la nivel palmo-plantar si periorificial, leziuni osoase (60%), hepatosplenomegalie (50%), anemie (34%), limfadenopatie (32%), icter (30%), pseudoparalizie (28%). Sunt sugestive pentru aceasta forma liniile Parot (linii cicatriceale fine cu traiect radiar fata de orificiul bucal).
2) cu debut tardiv este definit prin debutul manifestarilor dupa primii 2 ani de viata. Manifestarile includ: opacitati corneale, surditate prin afectarea nervului VIII, keratita interstitiala, artropatii recurente. Sunt incluse in aceasta entitate si manifestarile sifilisului netratat ce apar la copilul mic si adolescent: tabloul clinic similar neurosifilisului la adult, leziunile distructive ale palatului osos si septului nazal, anomaliile dentare (dintii Hutchinson) si restul manifestarilor osoase. Diagnosticul sifilisului la fat este mult ingreunat de: pasajul transpacentar al Ig G anti-treponemice ce duce la serologie pozitiva in absenta infectiei; posibilitatea infectiei materne recente ce eludeaza testele prenatale; pozitivarea tardiva a testelor in sifilisul congenital tardiv. Diagnosticul se poate transa prin retestarea serologica a copilului la 6 luni; testari specifice pentru Ig M ca: syphilis Captia-M sau 19S Ig M FTA-ABS, dar cel mai frecvent se interpreteaza contextul clinic (evidentierea infectiei materne, eficacitatea tratamentului la mama, comparatia titrurilor materne si fetale) si se administreaza tratament in toate cazurile cu risc fetal. Testarea serologica din cordonul ombilical este putin utila deoarece sangele de la acest nivel contine anticorpi materni.
Deosebit de important pentru diagnosticul complet si pentru monitorizarea ulterioara este investigarea LCR. Valorile normale ale concentratiei de proteine si numarul leucocitelor din LCR sunt dificil de interpretat in special la prematuri (se considera normale: sub 25 leucocite/ mmc; sub 150 mg proteine/dL).
Mangementul sifilisului in sarcina
Se recomanda:
- testare serologica de rutina la primul consult in sarcina, urmat de retestare la 28 de saptamani si la nastere in cazul populatiilor cu risc crescut;
- toate gravidele cu sifilis trebuie testate si pentru alte BTS (HIV);
- nu se recomanda testarea de rutina a sangelui din cordonul ombilical;
-statusul serologic al mamei primeaza fata de statusul fatului (posibil areactiv, dar infectat);
- nu se externeaza nici un nou-nascut inainte de elucidarea statusului serologic al mamei;
- toti copiii nascuti din mame cu serologie pozitiva trebuie evaluati cu un test cantitativ non-treponemic (VDRL);
- testele specifice (TPHA, FTA-ABS) nu sunt utile la nou-nascut;
- toti copii nascuti din mame cu serologie pozitiva trebuie evaluati clinic si imagistic pentru semne de sifilis congenital;
- examenul antomopatologic al placentei si cordonului ombilical, folosind anticorpi fluorescenti sau examinarea cu microscop in camp obscur a fluidelor din leziuni suspecte sunt recomandate daca sunt disponibile.
Investigatii
Primul pas in diagnosticul sifilisului este un istoric amanuntit al simptomelor si al activitatii sexuale si examenul obiectiv. Diagnosticul de sifilis este confirmat prin teste de sange. Acestea sunt necesare mai ales daca nu sunt prezente leziunile caracteristice. Daca leziunile sunt prezente, lichidul din una din ele este examinat la microscop, pentru a evidentia bacteriile care produc boala (examinare pe camp intunecat). O examinare atenta a pielii si cavitatii bucale, este realizata pentru a cauta existenta unei eruptii sau a altor modificari. In cazul femeilor, este necesar un examen ginecologic pentru a cauta semne de sifilis. Sunt cautate leziuni anormale ale vaginului, vulvei, labiilor, ariei genitale. Aceste leziuni apar in cadrul sifilisului primar. Pentru femeile insarcinate sunt recomandate investigatii de screening pentru sifilis, datorita riscului infectiei fatului. Screening-ul se realizeaza:
- la prima vizita prenatala a femeii insarcinate
- la inceputul trimestrului trei de sarcina si din nou la nastere, pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate.
- la inceputul trimestrului trei de sarcina si din nou la nastere, pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate.
Un examen genital se realizeaza si la barbati, cu scopul de a decela semne ale sifilisului. In cazul nou-nascutilor, evaluarea initiala pentru sifilis congenital incepe cu o evaluare a starii de sanatate a mamei si testarea acesteia pentru sifilis. Medicul specialist va examina atat mama cat si nou-nascutul.In diagnosticul sifilisului primar si secundar este uneori necesara o punctie lombara.Aceasta este necesara la adulti atunci cand:
- exista semne ale sifilisului tertiar (anevrismul (dilatarea) de aorta, gomele, irita (inflamatie a structurii anatomice oculare denumita iris) sau neuro-sifilis
- penicilina sau alte antibiotice recomandate nu pot fi folosite in tratamentul sifilisului latent; in aceasta situatie este necesar sa se determine daca lichidul din coloana vertebrala si creier (lichidul cefalorahidian - LCR) este infectat, deoarece sunt necesare metode specifice de tratament ale infectiei LCR
- persoana este infectata cu HIV
- este necesara verificarea vindecarii neuro-sifilisului.
La nou-nascut si copil, punctia lombara se efectueaza atunci cand:
- exista semne de sifilis congenital
- mama copilului a avut sifilis si nu a fost tratata sau a fost tratata dupa saptamana 20 de sarcina
- mama copilului a fost tratata cu un alt antibiotic decat penicilina.
Trebuie efectuate alte teste pentru a determina daca sunt prezente si alte boli cu transmitere sexuala, in special infectie cu chlamydia, gonoree sau infectie HIV; persoanele infectate cu sifilis au risc mai mare dobandi infectia cu virusul HIV.
Diagnosticul sifilisului poate fi intarziat sau complicat, pentru ca simptomele sale sunt asemanatoare cu a multor altor boli. Sifilisul este cunoscut si sub denumirea de marele imitator.
Diagnostic precoce
Sceening-ul sifilisului este recomandat pentru femeile gravide si pentru persoanele cu risc crescut de infectie.
Persoanele cu risc mare de a fi infectate sunt cele care:
- au contacte sexuale neprotejate (sexul fara prezervativ sau folosirea incorecta a prezervativului), mai ales in randul homosexualilor
- au parteneri sexuali multipli, mai ales in zonele in care boala este foarte raspandita
- au contact sexual cu o persoana infectata
- au contactul sexual cu o persoana care are parteneri sexuali multipli
- practica prostitutia
- care au infectie cu virusul HIV.
Persoanele cu risc mare de a fi infectate sunt cele care:
- au contacte sexuale neprotejate (sexul fara prezervativ sau folosirea incorecta a prezervativului), mai ales in randul homosexualilor
- au parteneri sexuali multipli, mai ales in zonele in care boala este foarte raspandita
- au contact sexual cu o persoana infectata
- au contactul sexual cu o persoana care are parteneri sexuali multipli
- practica prostitutia
- care au infectie cu virusul HIV.
Pentru femeile insarcinate sunt recomandate investigatii de screening pentru sifilis, datorita riscului infectiei fatului. Screening-ul se realizeaza:
- la prima vizita prenatala a femeii insarcinate
- la inceputul trimestrului trei de sarcina si din nou la nastere, pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate.
De retinut!
Diagnosticul sifilisului poate fi intarziat sau complicat, pentru ca simptomele sale sunt asemanatoare cu a multor altor boli. Sifilisul este cunoscut si sub denumirea de marele imitator.
